การผ่าตัดแปลงเพศ (Sex Reassignment Surgery)

• ศัลยแพทย์ตกแต่งที่ปรึกษา
  ผศ.นพ. ศิรชัย จินดารักษ์ (โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ )

ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตใจในลักษณะที่เกิดความขัดแย้งของการรับรู้เพศ และสภาพร่างกายไม่สอดคล้องกัน มีคำเรียกทางการแพทย์ว่า gender dysphoria หรือ gender identity disorder ถือว่าเป็นความผิดปกติอย่างหนึ่งที่พบได้ค่อนข้างบ่อยในสังคม ในอดีตนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่สามารถที่จะรักษาตนเองได ้เนื่องจากไม่กล้าที่จะไปพบแพทย์และรวมทั้งแพทย์เองก็ไม่ค่อยมีความรู้ความเข้าใจผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างดีพอ จึงทำให้การรักษาได้ผลที่ไม่ค่อยน่าพอใจ                  ในปัจจุบันนี้เกือบจะเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่า ถ้าหากจะให้การรักษาเป็นไปอย่างถูกต้องครบถ้วนเป็นมาตรฐานที่สุดแล้ว ควรที่จะให้ผู้ป่วยสามารถรับการรักษาในสถานที่แห่งเดียว ทั้งนี้เนื่องจากว่าผู้ป่วยเหล่านี้ต้องการการรักษาที่เป็นขั้นตอน และมีรายละเอียดที่สลับซับซ้อนมากกว่าที่เราเคยรู้กันในอดีต ทั้งนี้ก่อนอื่นมีความจำเป็นต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อนว่าผู้ป่วยที่มารักษานั้นเป็นผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือไม่ และการผ่าตัดจะสามารถทำได้หรือไม่นั้น จะมีขั้นตอนพิจารณาดังนี้                  1. ผู้ป่วยต้องใช้ชีวิตอยู่ในสังคมในเพศที่ตรงข้ามกับร่างกายตลอดเวลา และประสบความสำเร็จในการใช้ชีวิตเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน                  2. ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจและประเมินพฤติกรรมโดยจิตแพทย์อย่างน้อย 2 คน และหนึ่งในสองคนต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญทางด้านนี้โดยเฉพาะ                  3. ต้องได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อเตรียมสภาพร่างกายให้อยู่ในเพศตรงข้ามเสียก่อน                  4. ก่อนจะผ่าตัดแปลงเพศต้องผ่าตัดส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการสร้างอวัยวะเพศเสียก่อน

                 หลังจากเกริ่นมาแล้วถึงกระบวนการเลือกผู้ป่วยมาแล้วขอกล่าวถึงการผ่าตัดแปลงเพศจากชายเป็นหญิง (ซึ่งพบผู้ป่วยกลุ่มนี้มากกว่า) เพื่อความเข้าใจโดยคร่าว ๆ ดังต่อไปนี้

เป้าหมายในการสร้างอวัยวะเพศหญิงใหม่ นั้นมีดังนี้คือ สร้างช่องคลอดเทียมที่มีขนาดลึกพอสมควรเพื่อรองรับการใช้งานในลักษณะของเพศหญิง และการร่วมเพศได้, สร้างรูปร่างของอวัยวะเพศใหม่ให้ดูคล้ายกับอวัยวะเพศหญิงให้มากที่สุด ทั้งนี้ได้แก่แคมนอกและแคมใน, เปลี่ยนแนวทางของท่อปัสสาวะให้อยู่ในแนวที่ถูกต้อง เนื่องจากในผู้ชายจะปัสสาวะพุ่งไปด้านหน้า ส่วนในผู้หญิงจะมีทิศทางพุ่งลงล่าง, สร้างจุดรับสัมผัสหรือปุ่มคลิตอริส (หากทำได้เพื่อทำให้มีจุดรับสัมผัสที่ใกล้เคียงกับของผู้หญิงที่สุด)

การเตรียมตัวเบื้องต้นในการผ่าตัดแปลงเพศและรายละเอียดในการผ่าตัด

                 พอสรุปเป็นขั้นตอนได้ดังต่อไปนี้

                 1. ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจร่างกายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีโรคอันตรายหรือเสี่ยงต่อการผ่าตัด ทั้งนี้เนื่องจากการผ่าตัดทำได้โดยการดมยาสลบร่วมด้วยเท่านั้น ผู้ป่วยต้องมีสุขภาพแข็งแรงพอสมควร โดยมากมักจะต้องตรวจเลือด ตรวจโรคที่มากับเลือด โดยเฉพาะการตรวจเชื้อไวรัสเอดส์ ตับอักเสบ เป็นต้น หลังจากนั้นสิ่งสำคัญที่ต้องตรวจคือลักษณะของอวัยวะเพศว่ามีขนาดเพียงพอจะใช้สำหรับการสร้างช่องคลอดใหม่หรือไม่ หากมีขนาดสั้นเกินไป หรือเคยขลิบหนังอวัยวะเพศส่วนปลายมาแล้วก็มีผลทำให้การผ่าตัดได้ช่องคลอดที่ตื้นเกินไปได้ ทำให้อาจจะต้องมีการผ่าตัดเพิ่มความยาวโดยการใช้ผิวหนังมาปลูกช่วย หรือเลือกใช้ลำไส้ใหญ่มาช่วยทำช่องคลอดให้ได้ความลึกที่เพียงพอ หากไม่มีข้อจำกัดเรื่องนี้แล้วการสร้างช่องคลอดจะใช้ผิวหนังรอบอวัยวะเพศเดิมในการสร้างผนังช่องคลอด
                 2. หลังจากดมยาสลบแล้วแพทย์จะเจาะช่องเพื่อเป็นช่องคลอดใหม่ผ่านตรงตำแหน่งที่เป็นช่องคลอดในสตรีให้ได้ความลึกเพียงพอ ด้วยความระมัดระวังไม่ให้กระทบกระเทือนต่ออวัยวะส่วนอื่น ๆ
                 3. จัดการตัดส่วนต่าง ๆ ให้ได้ลักษณะที่เหมาะสมได้แก่ ท่อปัสสาวะให้พุ่งลงล่าง, ตัดปลายอวัยวะเพศชายเลาะส่วนหนึ่งเก็บไว้พร้อมเส้นเลือดและเส้นประสาทเพื่อสร้างจุดคลิตอริสใหม่, ตัดลูกอัณฑะออกพร้อมท่อส่งน้ำเชื้อให้เหลือสั้นที่สุด, ตัดแต่งผิวหนังส่วนเกินสร้างอวัยวะเพศส่วนนอกให้ได้รูปร่างที่ดูเหมือนอวัยวะเพศหญิงให้มากที่สุด เป็นอันเสร็จสิ้นการผ่าตัด หลังจากนั้นผู้ป่วยต้องได้รับการปิดช่องคลอดที่สร้างใหม่ด้วยผ้ายาและใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อเป็นทางระบายน้ำปัสสาวะไม่ให้เลอะเทอะแผลผ่าตัด พร้อมกับมีสายระบายเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดคั่งค้างในส่วนที่ผ่าตัด

การดูแลหลังการผ่าตัดในระยะแรกจะมีการดูแลเรื่องแผลผ่าตัดให้หายได้อย่างปกติ ไม่มีปัญหาเรื่องการติดเชื้อ มักจะเป็นหน้าที่ของแพทย์ผู้ผ่าตัด และเป็นหน้าที่ของผู้ป่วยจะดูแลในระยะต่อมา หลังจากนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้เครื่องมือเพื่อทำการถ่างขยายช่องคลอดที่แพทย์สร้างไว้ให้คงความกว้างและความลึกอย่างน้อย 6-12 เดือน ทั้งนี้เนื่องจากแผลเป็นที่เกิดขึ้นจะทำให้เกิดช่องคลอดตีบหรือตันได้ อันเป็นเหตุให้ผลการผ่าตัดไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร การใช้งานในการร่วมเพศสามารถใช้ได้ตามปกติเมื่อแผลหายดีและผิวหนังในช่องคลอดหายสนิทดีแล้ว ส่วนมากใช้เวลาประมาณ 2 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาฮอร์โมนบำบัดเพื่อคงสภาพหญิงอย่างต่อเนื่องต่อไปโดยแพทย์ทางนรีเวช และนอกจากนั้นจิตแพทย์จะเป็นผู้ให้การดูแลประเมินผลสภาพจิตหลังการผ่าตัดแปลงเพศพร้อมทั้งแก้ไขปัญหาด้านจิตใจต่อไป

ข้อแทรกซ้อนและผลข้างเคียงที่สามารถเกิดขึ้นได้จากการผ่าตัดแปลงเพศ นั้นสามารถเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับการผ่าตัดอื่น ๆ พอสรุปปัญหาและการแก้ไขได้ดังต่อไปนี้

• แผลผ่าตัดแยก หรือหายไม่สนิท : พบได้บ่อยพอสมควร ทั้งนี้เนื่องจากแผลผ่าตัดบริเวณนี้มีการเย็บต่อกันด้วยผิวหนังจากหลายส่วน ทำให้มีรอยต่อระหว่างรอยเย็บหลายแห่ง จึงเป็นไปได้ที่แต่ละตำแหน่งอาจจะมีโอกาสที่จะแยกออกจากกันได้ รวมทั้งการดูแลหลังผ่าตัดที่ไม่เหมาะสมหรือการใช้งานอวัยวะเพศใหม่เร็วเกินกำหนด จะมีโอกาสที่แผลจะเกิดปัญหาได้ แต่หากการแยกของแผลไม่กว้างมากหรือไม่หลุดออกจนหมดสามารถที่จะรักษาให้หายสนิทได้ในที่สุด แต่บางรายแพทย์อาจจะต้องทำการเย็บแผลให้ใหม่
• ช่องคลอดตีบ หรือปากช่องคลอดหดแคบ : เกิดได้จากการเจาะช่องคลอดให้ได้ไม่กว้างเพียงพอ อาจจะเนื่องจากโครงสร้างของเชิงกรานมีมุมแคบเกินไปที่จะทำช่องให้กว้างได้มาก หรือเกิดจากพังผืดหดรัดบริเวณช่องคลอดใหม่ และการดูแลถ่างช่องคลอดหลังการผ่าตัดโดยผู้ป่วยเองทำได้ไม่เพียงพอ ในระหว่างที่ช่องคลอดยังไม่อยู่ตัวดี ทำให้ช่องคลอดตีบตัวลงมา และมีการคอดรัดของปากช่องคลอด ในกรณีที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัดไม่นาน การถ่างขยายด้วยอุปกรณ์ถ่างช่องคลอดและเพิ่มขนาดตัวถ่างจะช่วยให้มีการยืดตัวของพังผืดรอบ ๆ ได้ และช่องคลอดสามารถขยายตัวจนมีความกว้างที่เหมาะสมได้ แต่หากพังผืดติดแข็งมาก แพทย์อาจจะต้องผ่าตัดขยายช่องคลอดให้ใหม่ ?
• ช่องคลอดตื้น : เป็นผลตามมาที่พบได้บ่อย ทั้งนี้เนื่องจากการสร้างช่องคลอดใหม่นั้น มีความจำเป็นต้องอาศัยผิวหนังจากอวัยวะเพศชายที่มีอยู่เดิม ซึ่งบางรายมีขนาดเล็กและยาวไม่มาก ช่องคลอดที่ได้จึงมีความตื้น และบางครั้งมีการหดตัวของช่องคลอดเนื่องจากพังผืด และเนื่องจากการถ่ายด้วยอุปกรณ์ถ่างช่องคลอดที่ไม่เพียงพอร่วมด้วยจึงทำให้ความลึกของช่องคลอดใหม่มีไม่เพียงพอแก่การใช้งานตามปกติ หากเกิดขึ้นในระยะแรก อาจจะช่วยได้โดยการใช้อุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด เพื่อเพิ่มความลึกให้มากขึ้น แต่หากเกิดขึ้นในระยะหลังและไม่สามารถขยายด้วยอุปกรณ์แล้ว การผ่าตัดแก้ไขมีความจำเป็นอาจจะต้องใช้เนื้อเยื่ออื่น ๆ มาทดแทนเพื่อสร้างช่องคลอดใหม่ เช่นการใช้ลำไส้ใหญ่เป็นต้น ? ท่อปัสสาวะตีบ : พบได้บ่อย เนื่องจากท่อปัสสาวะที่สร้างขึ้นใหม่ มีพังผืดล้อมรอบบริเวณรูเปิดทำให้การไหลของปัสสาวะไม่สะดวก หากเกิดขึ้นแล้วการรักษาโดยการถ่ายขยายท่อปัสสาวะด้วยเครื่องมือสามารถแก้ไขปัญหานี้ได้ แต่ทั้งนี้เป็นการรักษาที่ต้องทำโดยแพทย์เท่านั้น ไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง หากเกิดอาการตีบรุนแรง จนปัสสาวะไม่ค่อยออก แพทย์อาจจะต้องทำการผ่าตัดแก้ไขท่อปัสสาวะให้กว้างขึ้นอีกครั้ง
• ช่องคลอดทะลุเข้าในช่องท้องหรือลำไส้ใหญ่ : เป็นข้อแทรกซ้อนที่ค่อนข้างจะรุนแรงและแก้ไขยาก เกิดเนื่องจากการดูแลหลังการผ่าตัดที่ไม่เหมาะสม เช่นใช้งานเร็วเกินไป การใช้อุปกรณ์ถ่างขยายที่ใหญ่หรือลึกเกินไป รวมทั้งการผ่าตัดที่เกิดการทะลุเข้าในลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดการติดต่อระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ขึ้น การรักษาจะทำได้โดยการผ่าตัดแก้ไขใหม่ โดยอาจจะเย็บซ่อมรูทะลุได้ถ้าหากรูไม่ใหญ่เกินไปแต่หากมีการทะลุรุนแรงและเป็นรูใหญ่มาก และไม่สามารถเย็บซ่อมได้ อาจมีความจำเป็นต้องแก้ไข โดยการระบายอุจจาระออกทางหน้าท้องก่อนระยะหนึ่ง เพื่อมิให้อุจจาระมาปนเปื้อนบริเวณรูทะลุ หลังการเย็บซ่อมรูทะลุนั้น และเมื่อรูทะลุปิดดีแล้ว จึงค่อยผ่าตัดทำช่องคลอดให้ใหม่ด้วยลำไส้ใหญ่ส่วนปลายต่อไป
• การหลุดลอกของปุ่มคลิตอริสที่แพทย์สร้างให้ใหม่ : การสร้างปุ่มคลิตอริสใหม่ร่วมกับการผ่าตัดแปลงเพศนั้น เป็นการผ่าตัดที่มีโอกาสกระทบกระเทือนต่อเส้นเลือดที่มาเลี้ยงปุ่มคลิตอริสได้ เนื่องจากเส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณนี้มีโอกาสถูกกดทับได้ง่าย ดังนั้นอาจทำให้ปุ่มคลิตอริสเกิดการขาดเลือดมาเลี้ยงและมีการลอกหลุดหรือบางครั้งตายไปได้ หากแก้ไขได้ทันท่วงที จะสามารถเก็บปุ่มคลิตอริสให้กลับคืนมาได้และใช้งานได้ตามปกติ ในกรณีที่แก้ไขไม่ได้และปุ่มคลิตอริสตายไป จะเหลือเพียงบางส่วนซึ่งอาจทำให้การใช้งานของปุ่มนี้ในการรับความรู้สึกได้ไม่เต็มที่

สรุป

จะเห็นได้ว่า เมื่อดูโดยรวมแล้ว การผ่าตัดแปลงเพศเป็นเพียงส่วนหนึ่ง ของกระบวนการรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะการรับรู้เพศไม่ตรงกับสภาพร่างกาย ที่ไม่สามารถบำบัดด้วยวิธีทางจิตบำบัดแล้วเท่านั้นไม่ใช่ทั้งหมด และหากผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ถูกต้องครบถ้วนตามขั้นตอนที่ถูกต้อง ผู้ป่วยสามารถมีชีวิต ในสังคมได้อย่างมีความสุขและสร้างประโยชน์ต่อตนเองและสังคมได้เช่นเดียวกับบุคคลธรรมดาทั่วไป                  แต่ในอีกแง่หนึ่งหากทำการรักษาโดยไม่ถูกต้องหรือไม่ถูกขั้นตอน เช่นผ่าตัดแปลงเพศเนื่องจากคำชักชวนของเพื่อน หรือเพื่อหวังผลด้านการพาณิชย์ หรือไม่มีการเตรียมผู้ป่วยทั้งการกายและใจก่อนผ่าตัดที่ดี อาจจะส่งผลต่อผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ทั้งในแง่ของร่างกาย ที่ไม่สามารถแก้ไขกลับคืนมาได้ และทางด้านจิตใจที่อาจจะประสบปัญหาในการใช้ชีวิตในสังคมและคนรอบข้างได้ ในที่สุดจะส่งผลต่อการรักษาที่ล้มเหลวได้